男兒當自強

放暑假了, 去了趟兒媳婦家, 一心想見見寶貝孫女們
有孫女就是不一樣,
會哭, 會笑, 會撒嬌

抱著軟軟的,

親一口, 滿頰芳香.

咱們爺孫倆要上醫院,
隨意看到牙科診間台上這個"TCI舒眠牙醫 "
Niki不像姐姐, 這麼勇敢面對醫師叔叔,

進了診間,
雖然態度都溫順乖乖的,
但是, 總是睜著圓圓的眼睛警備地, 看著牙醫師,
有時候, 聽到別間診間, 傳來 "其他" 小朋友~
[　~ㄚㄚ～嗚～　媽媽～嗯ㄚㄚ~~ㄚ~~~]

Niki 就越往媽媽身上縮,
都說"恐懼"會影響蔓延, 人人都轉頭盯著診間,望裡瞧
也苦了這位醫師,
就算醫院裝潢再好,
遇到這種有三大男高音 - 帕華洛帝、多明哥和卡列拉斯潛力的小朋友

-魔音是甚麼隔間都擋不住

咱們就當隔壁小弟在唱義大利情歌 ---哦，我的太陽 ('o sole mio)

Niki頭都埋到媽媽腿裡,
百般安慰
身為其他旁觀家長能說甚麼!------------

(爺爺, 以後絕不讓Niki 嫁這種, 愛哭男生)

哦，我的太陽 ('o sole mio)

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牙齒健檢 part 2

又是半年一回的牙齒健檢，

四口之家一同“湧入”牙科診所，
洗牙的洗牙、
塗氟的塗氟、
拍照的拍照。
Nicole一如
往常的勇敢，
Niki 頭一回
表現勇敢，

半年前的看牙經驗
還是窩在我的懷中完成的，
而今，仰躺中的女娃帶著緊繃的神情、
半張的小嘴，完成了診療檯上的檢查。

姊妹倆興沖沖地拿著診所
贈送的小獎勵走出門口
及…那滿口黏呼呼的氟劑！

看牙就抓狂...牙科恐懼症惹禍!

記者楊文琳／中市報導(2010/05/04 18:29)

根據統計，近四成五的民眾看牙醫時，最害怕聽到鑽牙機的電鑽聲，牙科醫師胡xx指出，不少患者害怕看牙，可能是從小沒有接受牙齒檢查，等到蛀牙嚴重或疼痛才找牙醫處理根管治療或進行拔牙，變成不愉快經驗所影響，她還遇過一名蛀牙嚴重的10歲女童，看牙時會出現狂哭、全身發抖，甚至情緒失控差點咬傷人的案例，經轉診精神科才發現是罹患「畏懼症」。

女童母親魏媽媽表示，幼時不愉快的看牙經驗，讓女兒十分害怕看牙，儘管換過不少醫師，都無法減少她的恐懼，每當她坐上診療椅便出現歇斯底里的狀況，一聽到鑽牙機聲就開始狂哭、全身發抖，甚至會翻白眼、窒息，讓醫師都受手無策，眼見女兒狀況越來越糟，卻仍無法順利完成治療，所以在醫師建議下改以鎮靜麻醉方式看牙。

胡xx醫師表示，魏小妹來診時發現口內已有六顆蛀牙及一個牙齒殘根，其中二顆牙已侵蝕至牙髓，差點引發蜂窩性組織炎，但小妹妹卻無法配合牙醫治療，因此建議先轉診到精神科，經診斷為「單純畏懼症第二型」，符合鎮靜麻醉健保補助條件。經過鎮靜麻醉治療後，魏小妹已順利進行根管治療、蛀牙填補以及殘根拔除。

胡醫師指出，「鎮靜麻醉」可為害怕看牙的患者帶來更有品質的治療過程，目前政府補助有嚴重齲齒或合併其他口腔問題，經條件送審核准過的兩歲以下小朋友鎮靜麻醉可由健保給付，另像腦性麻痺、癲癇症、多重障礙、失智症、中度以上精神障礙、自閉症、染色體異常等患者也可申請健保，但一般人則需自費。胡醫師說，鎮靜麻醉約進行兩小時左右，在麻醉師、護理師及精密儀器全程監控下治療。
(資料來源:台灣牙醫網)

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Nicole拔牙 Part2

血絲如籐蔓，

攀附在搖搖欲墜上，
醫師手上的鑷子，
是指揮家的棒子，

揮舞開始奏著離別曲，曲終牙落

Nicole的2顆大門牙，以乳齒的身份宣告
退休，

Niki 望著診療椅上
的姊姊，英姿颯爽，
勇敢無比，
心生欽佩，
於是嚷著：

我要拔2顆就好，
不能拔光光，
會不能咬東西。

Niki挺著圓滾滾的寶寶肚，
佇立在診療椅旁，
她的目光透出“上椅”的衝動，
慢！塗氟還不到半年咧！

醫師伯伯譐譐教誨，
勸說她六歲才能拔牙齒，
女娃看似明白，點頭如搗蒜，
肚腩也跟著微略晃動，我不僅納悶，

她這小圓肚裏，
裝的是脹氣？還是勇氣啊？

小孩被兩三個護士硬壓著,還有醫師的咆嘯恐嚇...我想這小孩內心一定有看牙陰影了

文章來自yahoo搜尋

昨天到三重的某個診所看牙時，剛好隔壁床是一個大約五歲的小朋友。

看牙的時候哭聲只能用"驚天動地"來形容，全身被兩三個護士硬壓著，

小孩哭到聲音都啞了，

鑽牙的聲音加上醫師不時傳來咆嘯、喝止甚至恐嚇，

我想這個小朋友內心一定留下巨大的陰影了，可憐的他不知道會做幾個晚上的惡夢 ......

我自己的小孩還不到四歲，還好平常牙齒有在注意，至少到目前為止還不必遭遇這樣的對待吧 !

之前聽朋友講說如果小孩子無法乖乖看牙，可以到醫院用麻醉的方式，

但好像價格不便宜，而且不好掛號。如果牙醫診所有這樣的設備，

我想對小孩子看牙是一種福音吧 ~

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Nicole拔牙 part1

牙肉裏隱約可見的2顆小白牙，

蓄勢待發伺機“爆衝”，

爸爸發現的，

老而不死的乳牙卻擋了大路，

長江後浪推前浪，
怎麼前浪還沒掛點脫落？？

終於，

今天去了趟牙科診所把Nicole 口中

那搖搖欲墜的乳牙2顆給除之而後快，

噴了點局麻劑，箝子就定位，“啵！”的一聲(音效純屬個人為加強戲劇效果而假想)，

牙與肉抉別了，再來一聲“啵！”(很愛效果的太太)，也許2顆牙相約離去比較不孤單呢！滲出少許的血絲和著口水暈染了紗布，Nicole勇敢地下了診療檯

接著上場的是Niki ，“我不要躺！我不要躺！
”吸附在我身上的Niki，恐怕連箝子也拔不掉，
只不過作個牙齒健檢，
塗個氟劑罷了，何苦大驚小怪？
難道源自於Nicole姊姊之“診療椅上的勇氣”，Niki妹妹沒感昭到一絲絲的勵志嗎？一頓安撫後，只能抱著女娃，採“坐診”姿供醫師檢查及塗氟。

一口好牙的Niki最終抱著初診贈送的紀念品，

開心地離開診所

至於，Nicole拔牙處的傷口，在紗布褪去後，一覽無遺，2個血紅色的窟窿，倒像吸血鬼的咬痕，印記在牙肉上，配上Nicole詭異又缺牙的笑容，帶點黑色幽默滑稽感，讓我莞爾一笑，
女孩生氣了，我把目光轉移到手心上的乳牙盒，

不如，來篇開箱文吧！

Q:您或是您的小孩有牙科恐懼症嗎?

根據美國一項調查，有將近75%的民眾會有牙科恐懼症害怕患者有些人對打麻藥會恐懼，有些人怕酸痛的感覺，甚至有些人聽到看牙醫就會害怕。(dental phobia)，其中有近50%的患者對鑽牙的

器械聲感到

專業文來自范醫師部落格

TCI異丙酚鎮靜在牙科畏懼癥小兒拔牙術的應用

張國良、候銳、秦瑞峰、周宏志、胡開進，2009實用口腔醫學雜志(JOURNAL OF PRACTICAL STOMATOLOGY) 25(3):425-427西安第四軍醫大學口腔醫院麻醉科＆口腔醫院頜面外科

【摘要】目的：觀察56例牙科畏懼癥小兒行拔牙手術時采用靶控輸注(target controlled infusion，TCI)異丙酚鎮靜的效果，探討靶控輸注鎮靜劑方式在牙科畏懼癥小兒拔牙時的安全性及適用性。方法：56例牙科畏懼癥拔牙小兒靜脈 TCI異丙酚，血漿靶控濃度設定為1.5 ug/ml，測定鎮靜后拔牙時小兒心率(HR)及脈搏氧(SpO2)，并測量鎮靜值，與拔牙前測量值進行比較。結果：小兒在拔牙時的HR輕度下降，SpO2在實施TCI鎮靜劑前后無顯著變化，小兒均處于中度鎮靜狀態，Ramsay鎮靜評分5.2 ± 0.8，鎮靜評分前后比較有顯著意義。結論：TCI鎮靜技術用于小兒牙科畏懼癥拔牙術具有良好的鎮靜效果，對呼吸及循環系統無明顯影響，適用于小兒拔牙術中畏懼癥的控制和治療。

部份內文：

56 例小兒均為不能配合牙科治療的牙科畏懼症患者，年齡平均(7.6±2.4)歲(6~13)，按美國麻醉學會標準分級均為I~II級，近期無上呼吸道感染，無發熱，治療前3 h禁食水。

小兒拔牙前根據年齡、性別和體重進行TCI泵(TCI－V，廣西威利)設置，採用Marsh兒童模型，異丙酚(Diprivan，Astra Zeneca)血藥靶控濃度設定為1.5 ug/ml。

根據Ramsay鎮靜評分法(I級為清醒，煩燥不安；II級為清醒，安靜合作；III級為欲睡，僅對指令有反應；IV級為入睡，對呼喚反應敏捷；V級入睡，對呼喚反應遲鈍；VI級嗜睡，難以喚醒，相應設定為1~6分)。

56 例小兒均順利完成拔牙術，在這種技術下拔除埋藏牙52 個，異位恒牙16個；手術用時平均35 min，鎮靜用時45 min，拔牙後蘇醒時間平均5 min。

【Dr. Fan的補充】

張國良醫師的這份研究，應該是探討TCI/propofol應用在兒童牙科門診鎮靜診療，第一篇以中文發表，並刊登在華文醫學期刊的重要論文。值得慶賀！
本文另有幾個值得注意訊息，(1)研究團隊採用中國國產的TCI泵浦(廣西威利)；(2)選用Marsh/propofol藥物動力學模組，並將預測腔室效應濃度固定於1.5 ug/ml；(3)兒童鎮靜後之鎮靜深度評估5.2 ± 0.8，相應兒童在接受拔牙前之 Ramsay分級應多落在第IV級(入睡，對呼喚反應敏捷)至VI級(嗜睡，難以喚醒)－對應於OAA/S評分等級的3~1；(4)受測兒童均接拔除術(埋藏牙或異位恒牙)，無其他填補或根管治療所需之鑽磨、噴水、風乾等手續；(5)兒童在鎮靜診療前僅空腹3小時。
台灣目前並無國產的靶控輸注泵浦，也無代理商引進大陸的國產泵浦，到底其採用之推進方式與偵測注射筒（管徑、劑量和阻力）的誤差較正能力為何？以及除了內載Marsh/propofol模組外，是否還有其他（如台灣較常應用在小兒靜脈麻醉／鎮靜的Kataria）模組？Dr. Fan均無法從有限的網路資訊中得知。但可以確定的是，其價格競爭力甚大於目前被衛生署允許的Alaris和Fresenius Kabi - Orchestra® Base Primea。
法國的麻醉先進Constant和Rigouzzo回顧小兒TCI/propofol的藥物動力學模組，提出這些發表應用在不同年齡區間的模組－如pediatric Marsh (1–9 years)、Kataria (3–11 years)、Short (4–10 years)、Schuttler (2–11 years)、Paedfusor (1–12 years)，通常具備四個要件：(1)在允許劑量的治療範圍內須存在線性的藥物動力學參數，(2)若具有顯著共變數(變項)的模組可以優化以便應用在更多病患身上，(3)此一模組已被實際應用在小兒族群，並被刊登在具有同儕審核的科學期刊上，(4)這些模組會被其他研究予以前瞻性地驗證其可接受的性能指標（以便指出其不準確或偏差之處）。

因此，張醫師的研究團隊將pedatric Marsh模組於部份9歲以上的拔牙兒童病患(10~13歲)，在研究法上可能會引起一些爭議。倘若能將10歲以上的兒童數據予以排除，則可增加論文的可信度。

其實，Rigouzzo、Servin和Constant還曾比較過幾種小兒TCI/propofol模組－Kataria、pediatric Marsh、Schu‥ttler和Schnider，應用在6至13歲接受中耳手術的兒童的預測血漿與效應腔室濃度（predicted concentration/effect relationship）間之效能(efficient)。他們搭配BIS鎮靜深度監視器發現，傳統上較常採用的Kataria、pediatric Marsh、Schu‥ttler的predicted concentration/effect效能，要比Schnider (目前僅被商業化地應用在成人靜脈麻醉)模組來得差。這意謂著市場上的TCI泵浦代理商，也應跟上潮流，更新載於泵浦上的TCI/propofol或其他藥物動力學模組，以利麻醉／鎮靜團隊之操作。而非抑賴臨床團隊在此「先進」科技中，還得發展／練出類似應用於傳統靜脈注射泵浦或吸入性麻醉劑的「藝術(art)」－一種難以言喻或傳授的功夫。

張醫師團隊的研究只將血漿濃度固於1.5 ug/ml，就可以讓拔牙前兒童的Ramsay鎮靜指數，從(TCI/propofol注輸前的) 0.7± 0.2增至(TCI/propofol誘導注輸後的)5.2 ± 0.8－應屬中度至重度鎮靜，而非作者所言之「中度鎮靜」。

目前台灣代理商引進並在市面上流通之TCI泵浦，均未載入pediatric Marsh模組，Dr. Fan尚無應用經驗可供比較。若依本人的臨床經驗，TCI/propofol誘導期間－特別是當注輸速率較低(如調降至500 ml/h)，或是Kataria模組的血漿或預測腔室目標濃度較低(如設在1.5 ug/ml)，病童很容易對propofol注射痛和在鎮靜深度逐漸加深過程，表現出譫妄(delirium)或躁動(agitation)，反而增加口腔診療鎮靜團隊照護上的困擾－得增加人數予以約束，以免病患因此影響診療進度。
Dr. Fan認為從泵浦誘導至拔牙手術開始間之10分鐘（手術用時平均35 min，鎮靜用時45 min)，該團隊可能未載明病童鎮靜狀態的某些變化。倘若，張醫師等人之研究若能進一步載明泵浦的注輸速率，好比是1200 ml/h或是500 ml/h，讀者應能更進一步想像那10分鐘的可能場景。

此外，該研究之鎮靜指數（平均值）並不能代表牙科醫師進行診療過程，舉凡使用張口器、局麻注射、安置防濕橡膠障(rubber dam)、鑽探埋藏牙、拔除異位恒牙與縫合牙齦等步驟，原本嗜睡兒童之鎮靜深度是否因此刺激發生變化。因為該研究僅「測定鎮靜后拔牙時小兒心率(HR)及脈搏氧(SpO2)，并測量鎮靜值，與拔牙前測量值進行比較」，這是讀者在閱讀此論文應注意的地方，輕易將此結論應用在其他牙科門診鎮靜，很可能導致令人難堪的鎮靜診療窘境。所以，Dr. Fan不便憶測該研究將血漿濃度固定於1.5 ug/ml，是否足以穩定整個口腔診療的鎮靜深度，且無需增加人手因應診療刺激所誘發之反射行為或譫妄／躁動。

該研究提及兒童在接受鎮靜診療前，僅空腹3小時，這與Dr. Fan的臨床操作經驗和規範相似。到底在牙科診間施予靜脈意識鎮靜，是否該執行類似一般開刀房手術之術前空腹規定？這個爭議在歐洲，特別是英國的牙科鎮靜／麻醉界有很大的辯論，而且尚未在NHS體系中形成共識。McKenna和Manton回顧相關文獻並指出，目前牙科靜脈鎮靜之術前空腹規定尚缺乏科學的風險管理和證據支持，只能說是所謂的「專家」看法，並沒有臨床隨機試驗可以驗證。